3.6.1. Здравоохранение

В сравнении с 1990-ми гг. в последние несколько лет произошли определенные

изменения к лучшему в динамике показателей младенческой и материнской смертно-

сти, заболеваемости некоторыми болезнями: туберкулезом, заболеваниями, передавае-

мые половым путем, инфекционными заболеваниями. Но в целом в прошедшее десяти-

летие сформировалась тревожная тенденция роста показателей общей заболеваемости и

смертности: общая заболеваемость в расчете на 1000 населения увеличилась за период

с 1990 по 2002 гг. на 12%, смертность – на 45%. И это обусловлено не только стрессо-

выми факторами переходного периода, но и недостатками работы самой системы здра-

воохранения. Значительно сократились масштабы профилактической деятельности и

санитарно-просветительной работы среди населения; государственные средства, на-

правляемые на здравоохранение, расходуются неэффективно. Состояние здоровья на-

селения и состояние российской системы здравоохранения характеризуются серьез-

нейшими проблемами, решение которых требует изменения отношения государства и

общества к сложившимся способам действий по охране здоровья.

Центральная проблема организации российского здравоохранения состоит в том,

что гарантии предоставления медицинской помощи населению, которые декларирова-

ны государством, и механизмы их обеспечения, сформировавшиеся еще в 30-е гг. про-

шлого века, в современных условиях не позволяют достичь справедливого и эффектив-

ного предоставления населению необходимой качественной медицинской помощи за

счет тех ресурсов, которые общество в состоянии тратить на охрану здоровья своих

граждан.

Мы унаследовали от социализма предельно широкие обязательства государства

по бесплатному предоставлению медицинской помощи населению. При этом система

здравоохранения, созданная в советское время, была ориентирована на массовое при-

менение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Развитие меди-

цинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих

заболеваний и соответственно обусловили рост потребностей населения в получении

медицинских услуг более высокого качества. Однако удовлетворить все эти потребно-

сти путем бесплатного предоставления всем гражданам медицинской помощи государ-

ство уже не в состоянии и в обозримой перспективе не будет способно это сделать.

Как и многие другие страны, мы стоим перед дилеммой: либо еще больше увели-

чивать налоги и за счет этого увеличить финансирование здравоохранения, либо уточ-

нять гарантии и повышать эффективность использования имеющихся ресурсов. Осо-

бенностью нашей ситуации являются масштаб разрыва между декларируемыми

гарантиями и их финансовым обеспечением и размеры замещения этого разрыва расхо-

дами самого населения. Из-за невозможности предоставить всем бесплатно желаемую

медицинскую помощь происходит ухудшение доступности любой качественной меди-

цинской помощи для широких слоев населения, нарастание платности медицинских

услуг и расширение практики неформальных платежей. В наибольшей мере от этого

страдают малообеспеченные слои населения. Велико неравенство возможностей раз-

личных социальных групп в получении качественной медицинской помощи. Ссылки на

недостаточность государственного финансирования здравоохранения и на неисполни-

мость декларативных правил бесплатного медицинского обслуживания служат самооп-

равданием для медицинских работников и руководителей здравоохранения за снижение

качества медицинских услуг, на получение которых граждане могут рассчитывать без

дополнительной оплаты. В то же время имеющиеся средства расходуются неэффектив-

но, они направляются на поддержание избыточного коечного фонда стационарных ме-

дицинских учреждений в ущерб необходимому развитию профилактической работы и

амбулаторно-поликлинической помощи.

В первой половине 90-х гг. была предпринята попытка реформировать российское

здравоохранение. Произошла децентрализация управления отраслью, внедрена система

обязательного медицинского страхования (ОМС), разработаны и ежегодно утвержда-

ются федеральная и территориальные программы государственных гарантий обеспече-

ния населения медицинской помощью. Эти преобразования преследовали цель повы-

шения экономической стабильности работы отрасли и роста эффективности

использования ее ресурсного потенциала путем реструктуризации системы медицин-

ского обслуживания и внедрения новых методов финансирования медицинских учреж-

дений. Но реформирование оказалось незавершенным и привело к неоднозначным ре-

зультатам.

Сложившаяся бюджетно-страховая система финансирования является громоздкой

и неэффективной. В системе ОМС концентрируется лишь 1/3 государственного финан-

сирования здравоохранения, а должно было бы около 2/3. Так получается потому, что

субъекты РФ, органы местного самоуправления предпочитают не платить взносы в

систему ОМС за неработающее население, а как и раньше, самим финансировать меди-

цинские учреждения. В итоге те получают финансовые средства на покрытие издержек

одной и той же деятельности одновременно по двум каналам: бюджетного финансиро-

вания и ОМС. Из бюджета оплачивается содержание этих учреждений безотносительно

к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. В системе же ОМС

применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами ока-

зываемой медицинской помощи, но стимулирующее влияние этих методов обесценива-

ется тем, что средства ОМС возмещают лишь часть расходов медицинских учрежде-

ний. Существующее эклектичное сочетание элементов страхового и бюджетного

финансирования не создает ни у кого стимулов к повышению эффективности исполь-

зования ресурсов, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяй-

ствования.

Страховые принципы организации финансирования предоставляемой медицин-

ской помощи населению оказались практически не выраженными в той системе фи-

нансирования, которая реально функционирует под названием обязательное медицин-

ское страхование. В сегодняшнем состоянии система ОМС исчерпала свои

возможности, и следует либо отказаться от нее, либо модернизировать.

Необходимость развития медицинского страхования стала в прошедшем году

предметом повышенного внимания верхнего эшелона власти. Об этом говорилось в

ежегодном послании Президента РФ Федеральному Собранию РФ. Медицинскому

страхованию было посвящено состоявшееся в марте 2003 г. специальное заседание Го-

сударственного Совета РФ. Правительство приняло Постановление от 17.03.2003

№ 158 «О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказа-

нием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам». С мая в ряде пи-

лотных регионов началась экспериментальная апробация нового механизма осуществ-

ления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения с

участием Пенсионного фонда РФ.

Эти шаги были вызваны растущим осознанием необходимости модернизации сис-

темы ОМС, внедренной в первой половине 90-х гг., и активными действиями Пенсионно-

го фонда РФ, предложившего новый механизм решения застарелых вопросов.

Ключевой проблемой существующей системы ОМС является отсутствие четких

правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и

региональных бюджетов. Несбалансированность базовой программы ОМС с финансо-

выми ресурсами, аккумулируемыми в системе ОМС, усиливает проблему общей несба-

лансированности государственного финансирования здравоохранения и стоимости реа-

лизации федеральной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ

бесплатной медицинской помощи.

Способы изменения существующего положения интенсивно разрабатывались в

правительстве РФ в течение последних лет. В частности, детально прорабатывались

предложения о создании системы обязательного медико-социального страхования с

участием федерального бюджета в софинансировании страховых платежей за нерабо-

тающее население. Но решения так и не принимались, причем в определяющей степени –

из-за позиции Министерства финансов РФ. Поддерживая необходимость существова-

ния медицинского страхования и модернизации сложившейся системы ОМС, Минфин

фактически затягивал принятие каких-либо определенных решений. Обсуждаемые из-

менения не приносили никаких ощутимых позитивных результатов. Несбалансирован-

ность программы ОМС, эклектичность сочетания бюджетной и страховой систем фи-

нансирования, неэффективное использование государственных средств в системе

здравоохранения не являются для Минфина проблемами, имеющими высокую значи-

мость с точки зрения его ведомственных интересов. Наоборот, обсуждаемые варианты

модернизации ОМС означали для Минфина появление в федеральном бюджете допол-

нительной статьи расходов – финансирование платежей на ОМС неработающего насе-

ления. Контроль за целевым расходованием средств в системе ОМС представляется

Минфину гораздо менее результативным, чем в бюджетной системе, а участие негосу-

дарственных страховщиков в ОМС – как создающее условия скорее для их обогащения

за счет государства, чем для улучшения медицинского обслуживания. Поэтому Мин-

фин занимал выжидательную позицию в отношении реформирования ОМС.

Со второй половины 2002 г. с предложениями о реформировании системы ОМС

стал активно выступать Пенсионный фонд РФ. Он и инициировал обсуждение этих

предложений на заседаниях Госсовета РФ и Правительства РФ в марте 2003 г. Суть но-

вого механизма, предложенного Пенсионным фондом и утвержденного вышеуказан-

ным постановлением Правительства РФ, состоит в следующем. Пенсионный фонд за

счет собственных средств осуществляет дополнительные платежи на ОМС неработаю-

щих пенсионеров. В 2003 г. на эти цели Пенсионному фонду было разрешено потра-

тить 1,5 млрд руб.

Пенсионный фонд принимает участие в финансировании страховых платежей за

неработающих пенсионеров в субъектах РФ, заключивших соглашение с Пенсионным

фондом, Минфином, Федеральным фондом ОМС о финансировании таких расходов.

Страховой платеж, осуществляемый органами исполнительной власти субъекта РФ,

заключившего соглашение, должен быть не ниже страхового платежа в 2002 г. и не ни-

же страхового платежа Пенсионного фонда. К концу года число пилотных регионов, в

которых апробировался этот новый механизм финансирования, достигло 18.

Роль Пенсионного фонда в предложенном механизме финансирования отнюдь не

ограничивается выделением указанных средств. Пенсионный фонд РФ потребовал от

пилотных регионов согласования с ним показателей территориальных программ ОМС,

утверждения систем медико-экономических нормативов, по которым будет оплачи-

ваться медицинская помощь, оказываемая пенсионерам лечебно-профилактическими

учреждениями, использования единообразных методов финансирования лечебно-

профилактических учреждений (амбулаторно-поликлинических – по количеству вра-

чебных посещений, стационарных – по числу законченных случаев лечения) и предос-

тавления ему права осуществлять выборочный контроль за деятельностью страховщи-

ков и медицинских организаций в территориальной системе ОМС. Пенсионный фонд

РФ выступил также с инициативой сообщить пенсионерам по итогам года данные о

стоимости фактически предоставленных каждому медицинских услуг.

Безусловно, данный эксперимент является значительным шагом вперед по пути

модернизации системы ОМС и, по всей видимости, окажет позитивное влияние на рост

ее эффективности в пилотных регионах. Но апробируемые механизмы недостаточны

для решения основных проблем ОМС. Для этого необходимы более масштабные изме-

нения функций страхователей, страховщиков, застрахованных, которые требуют при-

нятия нового закона об обязательном медицинском страховании.

В течение 2002–2003 гг. разработка соответствующего законопроекта велась в

Правительстве РФ при ведущей роли Минэкономразвития РФ. Подготовленный проект

Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде-

рации» был рассмотрен на заседании Правительства РФ 15 января 2004 г. и в целом

одобрен.

При его подготовке наиболее сложным оказалось нахождение способа решения

проблемы отсутствия четких правил осуществления взносов на обязательное медицин-

ское страхование неработающего населения. Вменение в обязанность субъектам РФ

платить из своих бюджетов вполне определенные суммы взносов на ОМС неработаю-

щего населения входит в противоречие с современным пониманием принципов феде-

рализма. Это рассматривается как вменение Федерацией дополнительных обязанностей

ее субъектам, что должно быть обеспечено источниками их финансирования из феде-

рального бюджета. Между тем возможности федерального бюджета позволяют профи-

нансировать лишь меньшую часть необходимых взносов, но не взять все расходы на

себя. Анализ вариантов и согласование позиций по этому ключевому вопросу стали

главным фактором столь длительной затяжки с подготовкой нового законопроекта.

В итоге был избран механизм заключения соглашений между Минфином России,

Минздравом России, Федеральным фондом ОМС, Пенсионным фондом, органами ис-

полнительной власти субъектов РФ и территориальными фондами ОМС о страховании

неработающего населения. Предметом соглашения будут обязательства сторон по со-

финансированию платежей за неработающее население, направляемых в территориаль-

ные фонды ОМС. В федеральном бюджете будут выделяться средства для такого софи-

нансирования.

Субъекты РФ, не заключившие указанного соглашения, самостоятельно опреде-

ляют порядок страхования неработающего населения, предоставления и оплаты меди-

цинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Законопроект, одобренный Правительством РФ, предусматривает также следую-

щие преобразования в системе ОМС:

-исключение местных бюджетов в качестве источника финансирования платежей на

ОМС неработающего населения; осуществление платежей на ОМС неработающего

населения только из средств бюджетов субъектов Российской Федерации;

-сохранение страховых медицинских организаций в качестве единственных стра-

ховщиков в системе ОМС при усилении государственных требований к их деятель-

ности;

-предоставление застрахованным права выбора страховщиков;

-унификация механизмов ценообразования и оплаты медицинской помощи в сис-

теме ОМС.

Весьма заметная роль в модернизированной системе ОМС отводится Пенсионно-

му фонду РФ. Он будет вести регистр всех застрахованных в системе ОМС, участво-

вать в заключении многосторонних соглашений, получать и проверять информацию,

необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц.

Предполагаются постепенная концентрация в Федеральном фонде ОМС более ве-

сомой части средств ОМС за счет изменения пропорции распределения средств соци-

ального налога между Федеральным и территориальными фондами ОМС и расширение

таким образом возможностей Федерального фонда по выравниванию финансовых ус-

ловий реализации базовой программы ОМС в разных регионах.

К сожалению, в законопроекте не нашли отражение широко обсуждавшиеся

предложения о возможности добровольного выхода из системы ОМС при условии за-

ключения договора добровольного медицинского страхования с частичным использо-

ванием взносов на ОМС в качестве оплаты взносов по добровольному страхованию.

В целом законопроект предлагает приемлемые решения проблем существующей

системы ОМС. Принятие нового закона позволит перейти к системе единого платель-

щика за медицинские услуги, предоставляемые гражданам за счет государства: скон-

центрировать основную часть бюджетных средств в фондах ОМС в виде взносов на не-

работающих граждан, а также перейти к оплате услуг медицинских учреждений на

основе полных тарифов, включающих все виды затрат на медицинскую помощь. Все

это создаст условия для достижения финансовой сбалансированности обязательств в

системе ОМС и повышения эффективности медицинского обслуживания населения.

В истекшем году был сделан шаг по пути усиления государственного регулирова-

ния деятельности лечебно-профилактических учреждений. Правительство РФ приняло

Постановление от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения

заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской

Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Данное

Постановление предоставляет органам исполнительной власти и органам местного са-

моуправления в сфере здравоохранения право устанавливать задания подведомствен-

ным им учреждениям и конкретизирует содержание таких заданий. Следует констати-

ровать, что введение заданий соответствует нормам Гражданского кодекса,

регулирующим отношения учреждений с их учредителями. Но одновременно Поста-

новление дает органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в

сфере здравоохранения право устанавливать, по согласованию с органами местного са-

моуправления в сфере здравоохранения, задания муниципальным системам здраво-

охранения и входящим в их состав муниципальным учреждениям. Соответствие этой

нормы законодательству о местном самоуправлении является спорным.

Предусматривается, что задания медицинским учреждениям включают объемные

показатели их деятельности, финансируемой из бюджета. В сложившейся бюджетно-

страховой модели финансирования здравоохранения это фактически означает планиро-

вание органами здравоохранения объемов всей деятельности медицинских учреждений,

осуществляемой за счет бюджетных средств и средств ОМС. Территориальным фондам

ОМС отводится роль участников комиссий по разработке заданий, которые должны

быть созданы в каждом субъекте РФ. Участие страховых медицинских организаций,

являющихся покупателями медицинских услуг у медицинских учреждений, в планиро-

вании объемов медицинской помощи вообще не предусматривается.

Постановление вводит систему планирования объемов медицинской помощи, но

не в форме индикативного (рамочного) планирования, как предлагалось многими экс-

пертами, а в форме административного планирования. В системе здравоохранения не-

обходимо планирование объемов медицинской помощи, оказываемой на разных ее

уровнях за счет бюджетных и страховых средств. Но такое планирование необходимо

как индикативное, задающее ориентиры для покупателей медицинской помощи (орга-

нов здравоохранения и страховщиков) и медицинских учреждений при заключении

договоров на конкретные объемы медицинской помощи. В регулировании нуждаются

процедуры соответствующих договорных отношений по разделению финансовых рис-

ков. Между тем Постановление вводит систему обязательных заданий для медицин-

ских учреждений и не содержит никаких упоминаний о процедуре заключения догово-

ров с медицинским учреждениями. Буквальное применение норм Постановления будет

означать превращение таких договоров в пустую формальность.

Текст Постановления ориентирован на воссоздание административной системы

управления медицинскими учреждениями на региональном уровне и превращение сис-

темы ОМС в источник пассивного финансирования части расходов медицинских учре-

ждений по выполнеию заданий, доводимых до них вышестоящими органами. Такая

схема противоречит принципам и задачам развития медицинского страхования, опре-

деленным в Президентских посланиях и программных документах Правительства.

Данное Постановление Правительства нуждается либо в полной отмене, либо в коррек-

тировке положений о заданиях медицинским учреждениям и прежде всего о праве ре-

гиональных органов исполнительной власти разрабатывать такие задания, а также в до-

полнении и его нормами, регулирующими порядок сочетания рамочного планирования

объемов медицинской помощи с заключением договоров между плательщиками меди-

цинской помощи и медицинскими учреждениями.